糖尿病の原因と症状、検査と治療、合併症

糖尿病について

糖尿病とは、『(血糖値を下げる唯一のホルモンである)インスリン作用不足に基づく慢性の高血糖状態を主徴とする代謝疾患群』と定義されています。
糖尿病患者様は、平成28年厚生労働省発表の「国民・栄養調査」によると、「糖尿病が強く疑われる者」は約1000万人、「糖尿病の可能性を否定できない者」も約1000万人と推計されています。

糖尿病の原因は多様であり、発症には遺伝因子と環境因子がともに関与しています。
症状としては、軽度であればほとんど症状はありませんが、血糖が著しく高くなってくると、口渇、多飲、多尿、体重減少を認め、さらに悪化すると命に関わる病態(糖尿病ケトアシドーシス、高浸透圧高血糖状態といった急性代謝失調)に至ることがあります。

堺市の糖尿病

糖尿病は主に、『1型糖尿病』『2型糖尿病』『その他』『妊娠糖尿病』に分類されます。

1型糖尿病

1型糖尿病は、膵臓のインスリンを出す細胞(β細胞)を破壊する抗体が産生される『自己免疫性』と、抗体が証明できない『特発性』に分類されます。自己免疫性は、遺伝素因のもと、細胞性免疫を中心とした自己免疫機序による膵β細胞の破壊により発症し、特発性は遺伝素因のもと、ウイルス感染などの環境因子が加わり、抗ウイルス免疫反応による膵β細胞の破壊により発症します。比較的、若い方で発症が多いですが、高齢の方でも発症することがあります。
また、1型糖尿病の中にも、すぐにインスリンが必要になる病態(劇症1型糖尿病、急性発症1型糖尿病)と2型糖尿病の様な経過を辿る病態(緩徐進行1型糖尿病)に分けられ、治療の中心はインスリン治療になります。DCCTという1型糖尿病患者様を対象とした大規模臨床試験において、血糖値が低い群では高い群より糖尿病特有の合併症(糖尿病性神経障害糖尿病網膜症糖尿病腎症)の発症は少なかったという結果が判明し、血糖をしっかりコントロールする必要があることが分かりました。
治療は、強化インスリン治療がメインとなりますが、当院ではインスリンポンプの治療も行っております。

また、最近ではフリースタイルリブレという、従来のように指で血糖を測るだけではなく、二の腕に500円玉大の機械を装着し、専用の機械を用いることで血糖値を読み取ることができる便利な機械が登場しました。
当院ではフリースタイルリブレの処方は可能ですので、ご希望があればお気軽にご相談ください。

  • 糖尿病1型フリースタイルリブレ
  • 糖尿病2型フリースタイルリブレ

 

2型糖尿病

2型糖尿病は、インスリン分泌不全(インスリンの分泌の低下)やインスリン抵抗性(インスリンが効きにくくなる)によりインスリン作用の不足をきたし高血糖状態に至ります。1型糖尿病に比べ遺伝因子の関与が強く、家族内の集積が認められることがしばしばあります。また、家族歴がなくても過食や運動などの環境因子により発症します。2型糖尿病

UKPDSやKumamoto Studyといった2型糖尿病患者様を対象にした大規模臨床試験において、血糖値が低い群では高い群より糖尿病特有の合併症(糖尿病神経障害、糖尿病網膜症、糖尿病腎症)は少なかったという結果が判明し、血糖をしっかりコントロールする必要があることが分かりました。ただ、糖尿病歴が長い方、心筋梗塞などの大血管症の既往がある方などの場合、血糖値を下げすぎることが逆に有害であったという大規模臨床試験が報告されており、そういった方には血糖値を下げすぎることに注意が必要です。
治療の基本は、食事療法、運動療法、薬物療法となります。食事療法は、高齢者においては筋肉量の低下(サルコペニアと言います)を予防するために、以前と比してしっかりと食事を摂ることが大切とされています。当院では、年齢や病態に合わせた栄養指導を管理栄養士によって指導させていただきます。
運動療法は、インスリンの効きを良くする効果(インスリン抵抗性の改善)があり、運動強度は中等度以下(楽~ややきつい程度)で、持続時間は10~30分程度が望ましいと考えられています。食後の血糖を下げるために食後30分ぐらいかがより効果的とされていますが、実施可能であればいつ行っても構いません。ただ、糖尿病特有の合併症などの程度によっては、運動をしない方がいい場合もありますので、必ず確認するようにしてください。
薬物療法ですが、最近では下図のように患者様と協働して治療計画を立てることが大切です。
当院ではこちらから治療薬を決めるのではなく、患者様の考えや病態にあった治療薬を提案させていただき、患者様自身により薬剤を選択していただけるよう心掛けております。堺市の糖尿病

また、薬物の選択においては、日本や欧米の最新のガイドラインを取り入れ適切な薬剤選択を致します。間違った薬剤を選択してしまうと肥満の助長、筋力低下、骨折などをきたす可能性がありますので、患者様のご年齢、性別、体型、合併症の有無などに合わせてご提案させていただきます。

その他の糖尿病

1型、2型に分類されない糖尿病を「その他」と分類します。膵炎や膵臓の手術後に発症した膵性糖尿病や、肝硬変による肝性糖尿病、コルチゾールなどのホルモンが過剰に分泌された内分泌疾患などが挙げられます。治療に関して、なんらかの腫瘍などがあれば手術で切除すれば治る可能性はありますが、そうでなければ糖尿病の治療に準じます。

妊娠糖尿病

妊娠中の糖代謝異常には、糖尿病が妊娠前から存在している糖尿病合併妊娠、妊娠中に発見される妊娠糖尿病(GDM)、妊娠中の明らかな糖尿病の3つがあります。特にGDMは、「妊娠中に初めて発見または発症した糖尿病に至っていない糖代謝異常」のことで、妊娠中の明らかな糖尿病および糖尿病合併妊娠は含めません。
妊娠糖尿病は、随時血糖値検査が高かった場合などに75gOGTT負荷試験を行い診断します。

診断基準
1)妊娠糖尿病 gestational diabetes mellitus(GDM)

75gOGTTにおいて次の基準の1点以上を満たした場合に診断する
①空腹時血糖値≧92mg/dL(5.1mmol/L)
②1時間値≧180mg/dL(10.0mmol/L)
③2時間値≧152mg/dL(8.5mmol/L)

2)妊娠中の明らかな糖尿病 over diabetes in pregnancy(注1)

以下のいずれかを満たした場合に診断する
①空腹時血糖値≧126mg/dL
②HbA1c値≧6.5%
※随時血糖値≧200mg/dLあるいは75gOGTTで2時間値200mg/dLの場合は、妊娠中の明らかな糖尿病の存在を念頭に置き、①または②の基準を満たすかどうか確認する

3)糖尿病合併妊娠 pregestational diabetes mellitus

①妊娠前にすでに診断されている糖尿病
②確実な糖尿病網膜症があるもの

妊娠初期に血糖が高い場合は、児の先天異常(特に38)や流産などの頻度が高くなりますのでしっかりとした血糖コントロールが大切となります。その他の産科的合併症には、早産、妊娠高血圧症候群、巨大児による難産などがあります。
妊娠中の血糖値は、食前血糖値70100mg/dl、食後2時間血糖値120mg/dl以下を目指します。長期血糖コントロール指標については、HbA1c 6.2%未満、グリコアルブミン 15.8%を目指します。食事療法ですが、妊娠週数に応じた適切なエネルギー量を摂取し、食後血糖が高い場合は分割食を導入します。それでも高い場合はインスリン治療を開始します。
妊娠糖尿病であった患者様の産後の糖尿病発症率は全体で約20%と高く、診断までの平均期間は約10年と報告されており、産後も定期的な検査が必要です。
当院での検査や治療をご希望の方はお気軽にご相談ください。

治療目標としては、下図のように年齢、罹病機関、臓器障害、低血糖の危険性、サポート体制などに基づいて設定します。堺市の糖尿病

65歳以上の高齢者は下図のようにカテゴリーや内服している薬の種類によって設定します。堺市の糖尿病

血糖値が高い状態が長く続けば、糖尿病特有の合併症が出現します。
具体的には、神経(糖尿病神経障害)、網膜(糖尿病網膜症)、腎(糖尿病腎症)に障害が出現し、これらに共通するものは細い血管の異常であり、進展すれば下肢壊疽、視力障害、腎不全などの重大な結果をもたらす可能性があります。また、高血糖が続くと細い血管だけではなく、太い血管の動脈硬化症を促進し、心筋梗塞、脳卒中、下肢動脈閉塞症などの原因になります。

最近では、“clinical inertia(臨床的な惰性)”という言葉が話題になっており、具体的には”治療目標が達成されていないにも関わらず、治療が適切に強化されていない”ということです。実際、血糖値が高い状態を何年も放置しておくと、年齢に関わらず、先述した糖尿病特有の合併症と心筋梗塞や脳梗塞などの大血管障害のリスクが飛躍的に上昇することが欧米で報告されています。私どものクリニックでは、採血結果を当日にお伝えできることに加え、正しい知識に基づき、患者様に合わせた薬剤選択を提案させていただき、皆様を糖尿病から守りたいと考えております。

糖尿病の検査と診断

糖尿病の検査と診断糖尿病はさまざまな検査によって糖尿病の状態を判定します。検査値には「糖尿病です」、「糖尿病が疑われます」といった判定基準が決められています。
HbA1c、空腹時血糖値、随時血糖値、75gOGTT値のいずれかが基準値を超えている場合を「糖尿病型」といい、空腹時血糖値、随時血糖値、75gOGTT値のいずれかとHbA1c値の両方が糖尿病型である場合、もしくは口渇(口の渇き)、多飲、多尿、体重減少などの典型的な糖尿病の症状が出現したり、糖尿病網膜症がある場合は、1回の検査で「糖尿病」と診断されます。HbA1cが糖尿病型でなくても、血糖値が糖尿病型の場合は、別の日に再検査をします。そして、そこでも血糖値が糖尿病型であれば糖尿病と診断されます。HbA1cの結果のみの糖尿病型の場合は、血糖検査を含め再検査が必要です。フローチャートを御覧ください。糖尿病の検査堺市の糖尿病

当院では、糖尿病の検査は即日検査が可能です。
また、即日に結果説明ができ、病状、病態に合わせた治療方針を決定し、早期治療を心掛けています。

糖尿病特有の合併症(糖尿病細小血管障害)

糖尿病神経障害

糖尿病神経障害とは、慢性的な高血糖により全身の末梢神経が障害され、感覚神経→自律神経→運動神経の順に表れます。典型的には、足指や足底から左右対称性にしびれ、痛み、異常感覚(靴下を2重に履いているなど)などの感覚神経障害が出現し、血糖が高い状態が続くと足首や手など上行性に症状が現れてきます。症状が強い場合は保険適応のある薬剤がありますので気軽にご相談ください。
一方で、症状がなく進行する場合もありますので、当院では身体診察を行うことで神経障害があるのか発見が可能です。自律神経障害は、自律神経の関与する心血管、消化器、泌尿器、生殖器、皮膚、瞳孔など全身臓器の機能異常をきたし、症状としては、起立性低血圧(立った時にふらつく)、胃からの排泄遅延、便秘・下痢、勃起障害(ED)、発汗異常や、無痛性の心筋梗塞、無自覚性の低血糖など多彩な症状を示します。運動神経障害は、進行すると足の筋力低下などにより変形や歩行異常が生じます。これらに加え、血管障害により血流障害をきたすと、外傷や靴ずれにより潰瘍などの糖尿病足病変をきたします。そのため、血糖のコントロールや足のケアはもちろんのこと、感染をきたしてしまった場合は、速やかに治療をしなければいけません。

糖尿病網膜症

糖尿病網膜症は、長年の高血糖により網膜の細い血管が障害され、網膜や硝子体に病変を形成します。糖尿病網膜症の分類は、一般的には、①網膜症なし、②単純糖尿病網膜症、③増殖前糖尿病網膜症、④増殖糖尿病網膜症の4期に分類されます。初期だけでなく進行した段階でも自覚症状に欠くことが多く、病態が重態になるまで自覚症状はないのが特徴的です。そのため、糖尿病の診断が確定もしくは疑われた時点で眼科を受診し、異常がなかったとしても定期的な受診が必要です。

糖尿病腎症

糖尿病腎症は、糖尿病が発症してから約5~10年の経過で、微量アルブミンという小さな蛋白質が尿から漏れ、血糖が高い状態が続くと大きい蛋白質が漏れます(蛋白尿と言います)。糖尿病腎症は、アルブミン尿と腎機能(GFR)より下記のように分類されます。腎機能が悪化すると最終的には透析治療が必要になりますが、日本における透析導入の原疾患は糖尿病腎症が第1位となっています。

CKDの重症度分類(CKD診療ガイド2012)*

※スクロールで全体を表示します。

原疾患 蛋白尿区分 A1 A2 A3
糖尿病 尿アルブミン定量
(mg/日)
尿アルブミン/Cr比
(mg/gCr)
正常 微量アルブミン尿 顕性アルブミン尿
30未満 30~299 300以上
高血圧
腎炎
多発性嚢胞腎
移植腎
不明
その他
尿蛋白定量
(g/日)
尿蛋白/Cr比
(g/gCr)
正常 軽度蛋白尿 高度蛋白尿
0.15未満 0.15~0.49 0.50以上
GFR区分
(mL/分/1.73㎡)
G1 正常または高値 ≧90
G2 正常または軽度低下 60~89
G3a 軽度~中等度低下 45~59
G3b 中等度から高度低下 30~44
G4 高度低下 15~29
G5 末期腎不全(ESKD) <15

重症度は原疾患・GFR区分・蛋白尿区分を合わせたステージにより評価する。CKDの重症度は死亡、末期腎不全、心血管死発症のリスクを緑  のステージを基準に、黄  、オレンジ  、赤  の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する。

典型的にはアルブミン尿が増加すると腎機能の低下が進みやすくなりますが、最近ではアルブミン尿の増加はないが腎機能が低下する病態もみられ、「糖尿病腎臓病」と表現します。アルブミン尿は、前述した腎機能の低下や心血管イベントの増加と関連があるため減らす必要があります。そのためには塩分制限が重要で、もちろん糖尿病や高血圧の治療薬でも適切な薬剤を使用すれば減らすことができますので、現在の腎症の程度を知りたい、適切な薬剤が使用されているのか気になる場合は気軽にご相談ください。

当院では、通院中の糖尿病患者様を対象に、合併症の検査などを行っていただくことを目的に、糖尿病の合併症を総合的に検査させていただく「糖尿病合併症チェック」を設けています。

 

糖尿病の薬物治療

糖尿病治療薬は作用機序の点からインスリン分泌非促進系、インスリン分泌促進系、インスリン製剤の3種類に分けれられます。
また、投与方法の点から経口剤と注射剤に分けられ、経口剤はビグアナイド薬、チアゾリジン薬、スルホニル尿素薬、速効型インスリン分泌薬、DPP-4阻害薬、α-グルコシダーゼ阻害薬、SGLT2阻害薬の7種類があり、注射剤はGLP-1受容体作動薬、インスリンの2種類があり、ここ数年で新規薬剤が多く発売され、より専門性が求められるようになってきました。患者様の病態、合併症の有無、薬剤の作用特性などを考慮して薬剤を選択する必要があり、正しい薬剤選択がなされないと血糖は下がっても体重増加、筋力低下、骨折などのリスクが増加することがあります。

病態に合わせた経口血糖降下薬の選択

堺市で糖尿病の薬物治療

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GLP-1受容体作動薬

作用機序

GLP-1(グルカゴン様ペプチド-1)は消化管ホルモンの一種です。
①食物摂取により、②腸管から分泌され、③膵インスリン分泌をブドウ糖濃度依存性に増強させる因子インクレチンの1つです。その他の作用として、④胃からの食物排泄を遅延させる、⑤膵グルカゴン分泌の抑制、⑥脳へ働きかけ食欲を抑制するといった作用があります(下図)。以上より、血糖値を下げる効果はもちろんのこと、体重を減らす効果もあります。
また、大規模臨床試験では、心血管や腎臓への保護作用も報告されており、海外では心血管疾患や慢性腎臓病、心不全を患っている患者様だけでなく、そういったリスクが高い患者様にも積極的に使用することが推奨されています。

ただ、生理的なGLP-1はDPP-4という酵素によって瞬時に分解されてしまいます。GLP-1受容体作動薬は、DPP-4に対して抵抗性を有する構造を有しているため分解されにくく、現在、注射剤としてエキセナチド、リラグルチド、リキシセナチド、セマグルチドなど、毎日打つ製剤、週1回打つ製剤、インスリンとの合剤など多くの種類があります。GLP-1受容体作動薬の使用経験は豊富であり、ご希望の方はいつでもお気軽にご相談ください。

現在発売されているGLP-1受容体作動薬
エキセナチド
総称名 販売名
バイエッタ(アストラゼネカ) バイエッタ皮下注5μgペン300
バイエッタ皮下注10μgペン300
ビデュリオン(アストラゼネカ) ビデュリオン皮下注用2mgペン
リラグルチド
総称名 販売名
ビクトーザ(ノボノルディスクファーマ) ビクトーザ皮下注18mg
リキシセナチド
総称名 販売名
リキスミア(サノフィ) リキスミア皮下注300μg
デュラグルチド
総称名 販売名
トルリシティ(日本イーライリリー) トルリシティ皮下注0.75mgアテオス
セマグルチド
総称名 販売名
オゼンピック(ノボノルディスクファーマ) オゼンピック皮下注0.25mgSD
オゼンピック皮下注0.5mgSD
オゼンピック皮下注1.0mgSD

インスリン製剤の種類と作用

インスリン製剤のタイプ 注射のタイミング 効果の現れ方 補う対象(※1)
超速効型インスリン 食事の直前 注射後10~20分で効き始め、効果時間は3~4時間 追加分泌を補う
速効型インスリン 食事の30分前 作用発現まで30分程度要し、効果時間は5~8時間 追加分泌を補う
中間型インスリン 1日1回もしくは2 作用発現まで約13時間要し、効果時間は1824時間 基礎分泌を補う
持効型溶解インスリン 毎日の決まった時間帯 注射後ゆっくりと効き始め、作用時間は丸1日。「中間型」よりさらに緩やか 基礎分泌を補う
混合型インスリン
(「超速効型」または「速効型」と「中間型」の混合製剤)
食事の直前か30分前(※2) 打つ回数によるが、12回打ちなら作用時間はほぼ一日 基礎分泌・追加分泌を補う
配合溶解インスリン
(「超速効型」と「持効型」の混合製剤)
食事の直前 注射後すぐに効き始め、作用時間は丸1日 基礎分泌・追加分泌を補う

※1:インスリンのすい臓からの分泌は、分泌される状況によって「基礎分泌」と「追加分泌」に分けられます。 常時の分泌を「基礎分泌」、食後の分泌を「追加分泌」と呼びます。
※2:混合されているインスリンの種類によって異なります。

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